EFECTOS MEDIOAMBIENTALES DE LAS UNIDADES DE CUIDADO
INTENSIVO EN LOS RECIÉN NACIDOS
JAVIER TORRES MUÑOZ, M.D.1
1Pediatra Neonatólogo eMsC. Profesor asistente Departamento de Pediatría. Universidad del Valle. Cali, Colombia
RESUMEN
Las posibilidades de sobrevida de los recién nacidos especialmente los prematuros vienen aumentando tanto en países con altos y bajos ingresos en los últimos 10 años. Los recién nacidos prematuros están en mayor riesgo de presentar complicaciones en las unidades de cuidados intensivos y además mayor probabilidad de futuras discapacidades en el desarrollo. En este artículo se revisa los resultados de los estudios de los efectos en el desarrollo en el recién nacido especialmente los prematuros, de las intervenciones ambientales en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los estudios incluyen específicamente los efectos de la luz y el ruido.
Palabras claves: Efectos medioambientales, Ruido, luz, Unidad de cuidado intensivo neonatal
SUMMARY
The chances of survival of newborns especially preemies are increasing in countries with high and low income in the past 10 years. Preterm infants are at increased risk of complications in the intensive care units and also a greater likelihood of future developmental disabilities. This article describes the results of studies of the effects on development especially in the newly born premature, environmental interventions in the neonatal intensive care unit (NICU) is reviewed. Studies specifically include the effects of light and noise.
Key words: Environmental effects, Noise, Light, Neonatal intensive care unit
Recibido para publicación: octubre 15, 2013
Aceptado para publicación: abril 15, 2014
INTRODUCCIÓN
La tasa de nacimientos de prematuros en los Estados
Unidos aumentó más de un 15% entre 1995 y 2005(1) (tabla 1). En 2005, el 12,7% de los nacidos vivos fueron
prematuros, y el 2,0% de los nacidos vivos fueron muy
prematuro (< de 32 semanas de edad gestacional). Los
recién nacidos prematuros que tienen muy bajo peso al
nacer (MBPN) (< de 1,500 g) y extremadamente bajo
peso al nacer (< 1.000 g) representaron el 1,5% y el 0,7%
de nacimientos, respectivamente. A medida que la tasa
de nacimientos prematuros ha aumentado, también lo ha
hecho la tasa de supervivencia de estos lactantes.
Aproximadamente el 85% de los lactantes de MBPN
sobreviven hasta ser dado de alta del hospital(2).
La mayor proporción de nacimientos prematuros se
generan en países con menores ingresos, con una
mortalidad neonatal para América Latina 35 veces
mayor que la esperada. En los Estados Unidos el
porcentaje de bajo peso al nacer es 6.8%, Colombia tiene
una prevalencia de 11%, en el Instituto del Seguro Social
en Bogotá fue del 25% y en la unidad de recién nacidos
del Hospital Universitario del Valle (HUV) de Cali
alcanza 75% de los ingresos(3-4).
En 2011, la tasa de nacimientos prematuros (bebés de
menos de la 37 semanas de gestación por cada 100
nacimientos) fue de 11,72%, menor que la de 2010 la
cual corresponde al 11,99% en 2010 con descensos
muy pequeños que sumado a las mayores tasas de
sobrevida en los prematuros (tabla 2) permite que estos
recién nacidos estén expuestos a mayores riesgos en las
UCIN especialmente debido a sus condiciones de
prematurez determina que no regulen adecuadamente
su temperatura corporal lo cual los obliga a ser ubicados
en incubadoras con monitoreo permanente con equipos
médicos que generan cambios significativos con
relación a las condiciones fisiológicas ideales que
tenian en el vientre materno, que cambian al nacer
prematuramente requiriendo hospitalizaciones por
tiempos prolongados principalmente los de muy bajo
peso al nacer (menores de 1500 gramos) y los
extremadamente prematuros (menores de 1000
gramos) los cuales requieren entre 1 a 2 meses en
promedio, con los riegos clínicos que significa
permanecer todo este tiempo en una UCI y de los demás
generados por las condiciones medioambientales a las
que se exponen, lo que puede precipitar daño a órganos
que están en proceso de maduración.
Los bebes que son ingresados a las salas de
hospitalización de Recién Nacidos son expuestos a
múltiples factores considerados por sus condiciones
especialmente la prematurez, agresores físicos,
ambientales, siendo los más conocidas el ruido, la luz y
ondas magnéticas generadas por los diferentes elementos eléctricos de su alrededor, que pueden afectar
su situación clínica y evolución posterior en forma de
alteraciones fisiológicas (frecuencia cardiaca,
respiratoria, oxigenación, hormonales) y trastornos
psicológicos (alteraciones del ritmo del sueño,
irritabilidad)
El medio ambiente intrauterino de donde proviene él
bebe y dentro del cual ha recibido una amplia variedad
de estímulos: auditivos (latido cardiaco materno, y
ruidos atenuados del ambiente exterior), vestibulares,
kinestésicos (estado de la madre movimientos fetales) y
rítmicos cíclicos (latido cardiaco materno, sueño materno y patrones de actividad neurohormonal),
cambian de forma abrupta al nacimiento ya que el
ambiente de confort donde se encontraba pasa a tener
unas condiciones muy diferentes a un entorno donde
existen estímulos dados por las luces brillantes, ruidos
altos, repentinos y constantes, experiencias dolorosas y
agresivas que van a influir en su condición de
vulnerabilidad en el neurodesarrollo lo que puede
alterar a futuro la conducta emergente del niño. El
ambiente en las unidades de Neonatología es muy
complejo, con experiencias diferentes al ambiente
intrauterino y puede crear estados de sobrecarga
sensorial, sobre estimulación y mala adaptación en el
neurodesarrollo.
Los niños prematuros y especialmente si están enfermos
son los más afectados por estas condiciones ambientales
en las que existe una combinación de luz natural y
artificial producida por tubos fluorescentes, lámparas,
junto a una amplia variedad de sonidos diversos de altos
decibeles (telefonía, alarmas, ruido generados por
equipos médicos como ventiladores, incubadoras, etc.)
que se superponen a las voces del personal de las salas y
el llanto de los otros niños. Estos altos e inapropiados
patrones de entrada sensorial pueden llevar a distorsión
de las funciones del niño pretermino y alterar la
organización de los estados de sueño y su conducta. Por
lo cual los cuidados de estos niños deben siempre ser
individualizados y basados en el reconocimiento de las
señales de su comportamiento neurológico. Especial
atención debe ser dada a controlar el medio ambiente
físico que incluye el ruido y la luz, además de las
interacciones que se dan con los cuidadores en la
estimulación que estos proporcionan, la cual debe ser
individualizada y adaptada al nivel de su maduración
neurológica.
Las recomendaciones de niveles acústicos establecidos
para las unidades neonatales por diversos organismos, se
encuentran en niveles clasificados como un ambiente
hospitalario tranquilo a rangos entre 40-50 decibeles
(dBA), en un ambiente intermedio puede aproximarse a
50-60 dBA y en zonas de cuidados intensivos llegar a los
60-70 dBA con picos que pueden ser mayores a estos
niveles(5-9).
Los niveles apropiados de luz en unidades de cuidados
intensivos no se han establecido, se han recomendado
hasta hace pocos años altos niveles, entre 600 y 1000
luxes(10), que permitan evaluar el niño desde el punto de
vista clínico en cualquier lugar de la sala de
hospitalización, no obstante es fácil encontrar
intensidades de luz que varían entre 150-2500(11-12) luxes a
nivel de las incubadoras.
La importancia del conocimiento de la posible contribución de estos factores ambientales en la
evolución de la atología del niño y su respuesta ha sido
incluida recientemente como una disciplina denominada
“neonatología ambiental”(13).
EFECTOS DEL RUIDO
La Academia Americana de Pediatría y el Comité de
Salud Ambiental recomiendan un nivel máximo de
sonido de 45 decibeles (dB) en toda la unidad de
cuidado intensivo neonatal(14,15).
En un estudio relizado en la unidad de cuidado
intensivo neonatal CIRENA del Hospital Universitario
del Valle publicado en 200716 de tipo descritivo
prospectivo, se evaluaron las mediciones del ruido en
un período de 7 días continuos, durante las 24 horas del
día. Se tomaron series de medidas aproximadamente
cada hora en cada área del servicio. Se utilizó un
sonómetro digital modelo 8928 con un intervalo de
medida entre 40 y 130 dB y 0.1 dB de resolución. Se
encontró que los niveles de ruido en Cirena están por
encima de lo permitido; el valor máximo registrado fue
73.6 dB y el mínimo 46.5 dB; la principal fuentegeneradora de ruido fue el personal de la sala. Las
autoras plantean que se requiere sensibilizar a todo el
equipo de salud sobre la necesidad de aplicar
estrategias para disminuir los niveles de ruido
existentes y de esta manera favorecer la reducción del
nivel de estrés de los niños hospitalizados.
Este estudio dado sus caracteristicas metodologicas
describe los niveles de ruido en una unidad de cuidado
intensivo sin establecer consecuencias en el
neurodesarrollo y conducta en estos bebes que sería lo
ideal para reconocer posible daño y conseccuencias que
de acuerdo al nivel del ruido puedan ser intervenidas.
Otra de las limitaciones del estudio descrita por las
autoras fue la modificación en el comportamiento del
grupo que atendia los recién nacidos durante la
investigación.
Una investigación realizada por Roberta G. Pineda et
al.(17), de la Escuela de Medicina de la Universidad de
Washington donde evaluaron las asociaciones entre la
unidad de cuidados intensivos neonatales el tipo de
ambientes en sala abiertas y otras con cuartos privados
y resultados médicos en el neurocomportamiento, la
electrofisiología y la estructura del cerebro al momento
del alta hospitalaria, y los resultados del desarrollo a los
2 años de edad.
Estudio de cohorte prospectivo longitudinal, que
incluyó a 136 bebés prematuros nacidos con menos de
30 semanas de gestación sin anomalias congénitas, de
un hospital con 75 camas de nivel III de cuidado
intensivo neonatal del 2007 hasta 2010. Los resultados
evidenciaron como los niños que se hospitalizan en habitaciones privadas tienen una disminución del
hemisferio normal evaluado con resonancia nuclear con
asimetría y una tendencia a tener menor maduración
cerebral evaluada por electroencefalografía (P = 0,02, B
= -0,52 [IC- 0.95, -0.10]. A la edad de 2 años, los niños de
las habitaciones privadas tenían puntuaciones más bajas
en idiomas P = 0,006; B = -8,3 [IC- 14.2, -2.4]) y una
tendencia de puntuaciones motoras baja (P = 0,02; B = -
6,3 [IC- 11.7,- 0.99]), que persistieron después de ajustar
por posibles factores de confusión.Los resultados de esta
investigación muestran como el mayor nivel de
estimulación auditiva en el ambiente de la unidad de
cuidado intensivo neonatal se ha asociado con mejores
resultados del lenguaje y actividad motora, entendido
como estimulos auditivos adecuados como la voz
materna. Los estudios en recién nacidos prematuros
indican la importancia de la exposición al lenguaje
especialmente materno tan pronto como a las 32
semanas de edad gestacional que modifican la cantidad
de vocalizaciones y giros conversacionales en un bebé a
los 36 semanas de edad gestacional(18).
Las limitaciones de la investigación incluyen que se trata
de un estudio exploratorio que no emplean un diseño aleatorio, el análisis se basó en múltiples comparaciones
de resultados, lo que aumenta el riesgo de un error de
tipo I. Además, las unidades de cuidado intensivo que
participarón en el estudio pueden no ser representativa
de otras salas abiertas. Pueden ser de relevancia sólo a
las poblaciones urbanas y pueden tener menos
aplicabilidad en otros ambientes socioculturales debido
a diversos aspectos relacionados con las visitas de los
padres y sus familias y las interacciones con los niños.
En una investigación realizada por Standley(19) evaluó el
efecto de la música en la succión no nutritiva y encontró
que la música suave aumentó la succión no nutritiva de
los bebe expuestos.
La mayoría de estudios que se encuentran en las
diferentes publicaciones se limitan por el pequeño
tamaño de la muestra y la alta deserción.
EFECTOS DE LA LUZ
Los recien nacidos hospitalizados en las unidades de
cuidado intensivo neonatal estan expuestos de forma
permanente a la luz brillante con pocas variaciones ente
el dia y la noche. La utilización de lámparas, luces
fluorecentes y la fototerapia como tratamiento médico en los casos de ictericia, incrementan los niveles de
intensidad de la luz con efetos perjudiciales en estos
bebes, especialmente lo más prematuros.
Para evaluar el efecto de la luz sobre el cuerpo se
utilizan los siguiente conceptos: Iluminancia unidad
(lm/m2) usado para medir la incidencia de la luz sobre
una superficie o cantidad de flujo luminoso que incide
sobre una superficie por unidad de área. La unidad de
medida tanto de la Emitancia Luminosa como de la
Iluminancia en el Sistema Internacional es el lux: 1 lux
= 1 Lumen/m² (Figura 1).
Los niveles apropiados de luz en unidades de cuidados
intensivos no se han establecido, se han recomendado
hasta hace pocos años altos niveles, entre 600 y 1000
luxes(10), para permitir evaluar el niño desde el punto de
vista clínico en cualquier lugar de la sala de
hospitalización, no obstante es fácil encontrar
intensidades de luz que varían entre 150-2500(10-20) luxes
a nivel de las incubadoras. Ultimamente se considera
más segura una iluminación entre 100 y 200 luxes(21) y en
zonas de cunas entre 50 y 100 luxes, debiendo
permitirse reducir la iluminación a menos de 50 luxes
durante la noche.
Los efectos de la luz en el niño pretérmino no han sido
bien establecidos, su contribución al desarrollo de
ROP(22) y aumento de la frecuencia de ductus arterioso
permeable no ha sido confirmado, si en lo que se refiere a la alteración de los estados del sueño con mayor
cantidad de sueño REM(23-25) y sus consiguientes efectos
sobre fluctuaciones de la frecuencia cardiaca,
saturación de oxigeno y metabolismo cerebral, por ello
deben establecerse medidas que disminuyan la luz
durante las horas nocturnas con niveles inferiores a 50
luxes, compatibles con el estado de sueño del niño o
bien la colocación de cobertores de la incubadora que
nos permitan disminuir la intensidad luminosa
ambiental inclusive de día y en zonas muy iluminadas,
obteniendo niveles nocturnos inferiores a 50 luxes(26) sin
necesidad de apagar las luces ambientales.
Cubiertas en las Incubadoras se utilizan cada vez en las
unidades de cuidado intensivo neonatal para disminuir
el efecto de la luz en los ciclos de vigilia-sueño de los
recien nacidos, como parte de las estrategias para
disminuir perturbaciones. En un estudio realizado por
Hellstrom-Westas(27) en Suecia, se evaluó los posibles
efectos de cubrir la incubadora en los patrones de sueño
en 11 bebés prematuros estables, de los cuales se
exluyeron dos que no cumplian con los criterios de
ingreo. El sueño tranquilo se investigó por
electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) a
las 32-34 semanas de edad gestacional. En los nueve
recién nacidos prematuros (con edad gestacional 26-32
semanas, mediana 29) se evaluó, períodos de sueño
tranquilo a una edad gestacional de 32 a 34 semanas
(promedio 34) durante dos periodos consecutivos de 24
horas, un período con una cubierta oscura acolchada
sobre la incubadora y un período sin la cubierta en un
orden aleatorio.
Para el análisis estadístico se utlizó el programa
Statistical Package (SPSS 10.0). Para los datos del
paciente y parámetros del EEG se utlizó estadística no
paramétrica (prueba Wilcoxon). Para comparaciones de
aEEG en relación a la cobertura de la incubadora y
género, se utilizaron pruebas de Mann-Whitney. El
análisis bivariado de Spearman se utilizó para las
pruebas de correlación y la prueba t de student para
todas las mediciones individuales de sueño tranquilo. El
nivel de significacia se fijó en p <0.05.
No hubo diferencias significativas entre los dos
períodos de 24 horas (al cubrir la incubadora y sin
cubrirla) con respecto a la duración de los períodos de
sueño tranquilo, el porcentaje de sueño tranquilo del
tiempo total de evaluación (% sueño tranquilo) o la
duración de los intervalos de sueño tranquilo. Sin embargo, una correlación positiva entre la edad
postnatal en días y la duración media de los períodos de
sueño tranquilo cuando se utilizaron cubiertas en la
incubadora (r=0,90; p=0,001). Cuando se utilizaron
las cubiertas se encontró que había una diferencia entre
las niñas y los niños en la duración de los intervalos de
sueño tranquilo (p=0,032), los intervalos de sueño
tranquilo aumentó en las cinco niñas de 63,2 (49,4-
94,6) minutos a 77,2 (59,3 a 100,9) minutos (p=0,043).
No hubo diferencias en la duración de los períodos de
sueño tranquilo entre niñas y niños.
En conclusión, las cubiertas Incubadora parecen tener
algunos efectos a corto plazo sobre la calidad del sueño
en los bebés prematuros, pero el significado clínico y
los posibles efectos a largo plazo no se conocen. Estas
preguntas deben ser abordados en los estudios
aleatorios más grandes.
Lo interesante de este estudio observacional radica que
con un pequeño tamaño de muestra el analisis de la
observaciones e interpretaciones se basaron en 261
períodos e intervalos de 243 períodos de sueño
tranquilo, lo que le da la importancia a sus resultados.
En una publicación en Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, donde los autores revisaron
de forma independiente los ensayos identificados por
búsqueda bibliográfica(28) , se evaluaron las
investigaciones que permitan determinar si la
reducción de la exposición a la luz ambiental temprana
reduce la incidencia de la retinopatía del prematuro
(ROP) o pobres resultados de la retinopatia del
prematuro entre los recién nacidos de muy bajo peso al
nacer. Se seleccionarón ensayos controlados aleatorios
o cuasialeatorios (en los que la asignación al
tratamiento se obtuvo por alternancia, utilizarón como
alternativa los registros médicos, la fecha de
nacimiento o cualquier otros métodos predecible) que
reducen la exposición a la luz a bebés prematuros. En la
revisión, se consideraron los nacidos dentro de sus
primeros siete días de vida. También se consideraron
los ensayos controlados aleatorios grupales.
Se incluyeron tres ensayos controlados aleatorios y uno
cuasialeatorio. Con un total de 897 participantes no se
evidenció ninguna reducción aguda de ROP o mal
resultado ROP con la reducción de la luz ambiental en
las retinas de bebés prematuros. La calidad
metodológica general de los estudios incluidos fue de aproximadamente uniformemente divididos entre
aquellos en los que la clasificación no era clara y
aquellos en los que los estudios se clasificaron como de
bajo riesgo de sesgos. No se mostró ningún informe
sobre los resultados secundarios considerados en esta
revisión: de calidad de vida, y el tiempo de exposición al
oxígeno.
En conclusión, la evidencia muestra que la luz brillante
no es la causa de la retinopatía del prematuro y que la
reducción de la exposición de la retina de los bebés
prematuros a luz no tiene ningún efecto sobre la
incidencia de la enfermedad.
Se requieren de estudios de ensayos controlados y de
mayor tamaño que evaluen como la reducción de la luz
tiene impacto en la disminución de la ROP del
prematuro.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Los bebés que se encuentran hospitalizados en las UCIN
y especialmente los prematuros tienen un mayor riesgo
de presentar mayores complicaciones neurosensoriales,
por lo que se hace importante las investigaciones que
evaluen el impacto del ambiente neonatal en el
neurodesarrollo, especialmente en los prematuros,
utilizando estudios con diseños rigurosos con
evaluadores cegados a la intervención y con resultados
que identifiquen resultados a largo plazo.
Los resultados de las investigaciones existentes
muestran la preocupación que ha genereado en la
comunidadd cientifica del daño que puede producirse en
los bebes hospitalizados por los factores
medioambientales especificamente la luz y el ruido que
obligan a implementar estrategias de salud que permitan
regular sus niveles.
En Colombia no existen normas que regulen las
condiciones medioambientales en las que deben ser
hospitalizados los recien nacidos, es decir, control en el
diseño arquitectonico que contengan los niveles de
exposición al ruido y de luz, al igual un monitoreo en la
calidad de los equipos médicos donde los fabricantes
deben ser alentados a reducir los niveles de ruido en sus
productos que puedan alterar el normal desarrollo de los
bebes.
Las autoridades en salud deben generar políticas en
salud pública que permitan un mayor control de los factores medioambientales que perjudiquen el normal
neurodesarrollo de los recien nacidos con estrategias
que incluyan medidas arquitectonicas y de educación
sanitaria, con alertas de los niveles perjudiciales para la
salud, de tal manera que la hospitalización no
incrementen complicaciones médicas y discapacidades
con intervenciones modificables que no representes
mayores gastos al sistema especificamente en todo lo
relacionado a la rehabilitación, por daños que
deterioren la calidad de vida de estos niños tan fragiles.
REFERENCIAS
1. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD. Births: final data for
2005. Natl Vital Stat Rep 2007; 56: 1–103
2. Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL. Trends in neonatal
morbidity and mortality for very low birthweight infants. Am
J Obstet Gynecol 2007; 196: 147.e1–147.e8
3. 3.Torres J, Palencia D, Sánchez DM, García J, Echandía
CA. Programa Madre Canguro: primeros resultados de
una cohorte de niños seguidos desde la unidad neonatal
hasta la semana 40 de edad postconcepcional. Colomb
Med 2006; 37: 96-101
4. Palencia D, Mendoza CJ, Torres J, Echandía CA.
Kangaroo mother program: physical growth and morbidity
in a cohort of children, followed from 40 weeks of
postconceptional age until first year. Colomb Med 2009;
40: 292-299
5. Environmental Protection Agency. Information on levels of
environmental noise requisite to protect public health and
welfare with an adecuate margin of safety.
Washington.D.C: Government Printing Office. 1974
(Report no. 550-9-74-004)
6. Grumet GW. Pandemonium in the moderm hospital. NEJM
1993; 328: 433-437
7. Falk S, Wood SN. Hospital noise: levels and potencial
health hazards. NEJM 1973; 11: 774-781
8. Vidyasagar D. Noise levels in the neonatal intensive care.
J Pediatrics1976 (Letter to the Editor); 88: 115
9. Guimaraes H, Oliveira AM, Spratley J, Mateus M, Dórey C,
Coelho JL, et al. Le bruit dans une unité de soins intensifs
néonatals. Arch Pediatr 1996; 3:1065-1068
10. American Academy of Pediatrics: Committe on
environmental health. Noise: A hazard for the fetus and
newborn. Pediatrics 1997; 100: 724-727
11. The Chartered Institution of Building Services.CIBS.
Lighting Guide: Hospital and Health Care Buildings. L62.
London 1989
12. Robinson J, Moseley MJ, Fielder AR. Iluminance Neonatal
Units. Arch Dis Child 1990; 65: 679-682
13. Macleod P, Stern l. Natural Variations in Environment a
Newborn Nursery. Pediatrics 1972; 50: 131-133
14. Gardner SL, Garland KR, Merenstein SL, Merenstein GB.
The neonate and the environment: Impact on
development. En: Merenstein GB, Gardner SL, editors.
Handbook of neonatal intensive care. Fourth edition. St
Louis: CV Mosby 1998
15. Committee on Environmental Health. American Academy
of Pediatrics. Pediatrics 1997; 100: 724
16. Fajardo DL, Gallego SY, Argote LA. Niveles de ruido en la
Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal «CIRENA».
Colomb Med 2007; 38 (Supl 2): 64-71
17. Pineda RG, Neil J, Dierker D, Smyser CD. Alterations in
Brain Structure and Neurodevelopmental Outcome in Preterm Infants Hospitalized in Different Neonatal Intensive
Care Unit. Environments. J Pediatr 2013; 8: 47
18. Caskey M, Stephes B, Tucker R, Vohr B. Importance of
parent talk on the devolopment of preterm infant
vocalizations. Pediatrics 2011; 128: 910-916
19. Standley JM. The effect of contingent music to increase
nonnutritive sucking of premature infants. Pediatr Nurs
2000; 26: 493–495
20. Robinson J, Moseley MJ, Fielder AR. Iluminance Neonatal
Units. Arch Dis Child 1990; 65: 679-682
21. Rea MS, editor. Ligthing Handbook. New York. Iluminating
Engineering Society of America 1995
22. Landry RJ, Scheidt PC. Hammond RW. Ambient Ligth and
Photothepary Conditions of Eigth Neonatal Care Units:a
sumary report. Pediatrics 1985; 75 (Suppl): 434-436
23. Phelps DL, Watts TZ. Early Ligth Reduction to Prevent ROP.
Cochrane Collaboration 1997
24. Mann NP, Haddow R, Stokes L. Effect of Night and Day on
Preterm in an Newborn Nursery: Randomised trial. BMJ
1995; 239: 1265-1267
25. Glass P, Avery GB. Ligth, Sleep and Development (reply)
Pediatrics 1987; 79: 1053-1054
26. Miller CL, White R, Whitman TL, O´Callaghan MF, Maxwell
SE. The Effects of Cycled vs Noncycled Ligthing on
Growth and Development in Preterm Infants. Infant Behav
Dev 1995; 18: 87-95
27. Hellstrom-Westas L, Inghammar M, Isaksson K, Rosen I,
Stjernqvist K. Short-term effects of incubator covers on
quiet sleep in stable premature infants. Acta Pediatr 2001;
90: 1004–1008
28. Jorge EC, Jorge EN, El Dib RP. Early light reduction for
preventing retinopathy of prematurity in very low birth
weight infants (Review). Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD000122.
DOI: 10.1002/14651858.CD000122.pub2.
29. Zarlenga M, Somaruga L, Rodolfa MD. Mercurio, ftalatos y
radiaciones ionizantes en las unidades de cuidado
neonatal. Efectos adversos y medidas preventivas. Arch
Argent Pediatr 2006; 104: 454-460
