PREVALENCIA DE ENTEROPARÁSITOS EN NIÑOS CON CÁNCER DE UN
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE TERCER NIVEL DE ATENCIÓN DE CALI, COLOMBIA Y
POSIBLES FACTORES DE RIESGO
CLAUDIA JIMENA ORTÍZ-RIVERA, M.D.1 , CARLOS ALBERTO VELASCO-BENÍTEZ, M.D.2 ,
CARLOS ANDRÉS PORTILLA-FIGUEROA, M.D.3 , CONSUELO ROJAS, Bact.4
1
Estudiante de postgrado en pediatría. Universidad del Valle. Cali,
Colombia
2
MSc. Pediatra. Gastroenterólogo y nutriólogo. Profesor titular .
Director Grupo de Investigación GASTROHNUP . Universidad del
Valle. Cali, Colombia
3
Pediatra. Oncohematólogo. Profesor auxiliar. Universidad del Valle.
Cali, Colombia
RESUMEN
Introducción. Por medio de la alteración de la respuesta
inmune, el parasitismo intestinal (PI) en cáncer y la
desnutrición, favorece su establecimiento. Objetivo: Determinar la prevalencia de enteroparásitos (EP), en
niños <14 años con diagnóstico de cáncer del Hospital
Universitario del V alle (HUV) Evaristo García de Cali,
Colombia, y establecer sus posibles asociaciones. Metodología: Estudio no experimental del tipo
prevalencia en 59 niños <14 años de edad con cáncer del
HUV de Cali, Colombia a quienes se determinaron PI en
heces. Se incluyeron variables sociodemográficas,
clínicas, paraclínicas, higiénicas y ambientales. Se
estimaron medidas de tendencia central y análisis
univariado, bivariado y regresión logística múltiple,
siendo estadísticamente significativo una p<0.05.
Resultados: Fueron incluidos 58 escolares (edad
6.2±4.0 años, 55,2% niñas). Se presentó 58,6% de EP ,
siendo el más frecuente, las Blastoconidias. Hubo
predominio de malnutrición (MNT), leucemia, dolor
abdominal, anemia, eosinofilia y presencia de animales
intradomiciliares. Se presentó MNT en 55,2% y talla
alterada en 38,0%. Hubo > oportunidad de presentar EP ,
ser originario de fuera de Cali, Colombia, ser eutrófico
según talla para la edad y presentar eosinofilia; y hay< oportunidad de presentar EP , ser del género masculino,
ser eutrófico según el IMC, tener tumor sólido,
asintomático, sin anemia y sin antecedentes ambientales
o higiénicos. Las únicas variables que mejor explicaron
la presencia de EP fueron el origen y el tipo de tumor.
Conclusión: Cerca del 60% de los niños con cáncer del
HUV de Cali, Colombia, presentan EP , estando
posiblemente asociado al origen y al tipo de tumor .
Palabras claves: Prevalencia, Factores de riesgo,
Enteroparásitos, Cáncer, Niños
SUMMARY
Introduction: By altering the immune response,
intestinal parasitism (IP) in cancer and malnutrition
promotes your property. Objective: To determine the
prevalence of IPin children <14 years diagnosed with
cancer of the Hospital Universitario del Valle (HUV)
Evaristo García from Cali, Colombia, and establish
possible associations. Methodology: No experimental
study of prevalence in 59 children <14 years old with
cancer from HUV in Cali, Colombia in whom were
determined IP in feces. Environmental, hygienic,
sociodemographic, clinical and paraclinical variables
were included. Measures of central tendency and
univariate bivariate and multiple logistic regression
analysis were estimated, being statistically significant
at p <0.05. Results: We included 58 school children
(age 6.2±4.0 years, 55.2% female). The prevalence of
IP were 58.6%, the most prevalent, blastoconidia .
There was a predominance of malnutrition (MNT),
leukemia, abdominal pain, anemia, eosinophilia and
presence of intradomiciliares animals. MNT was
presented in 55.2 % and altered in height in 38.0%.
There > opportunity to IP , originate outside Cali,
Colombia, to be eutrophic as height for age and
presenting eosinophilia, and there were < opportunity
to IP , male gender , being eutrophic according to BMI,
having solid tumor , asymptomatic, without anemia,
without environmental or hygienic background . The
only variables that best explained the presence of IP
were the origin and type of tumor. Conclusion: About
60% of children with cancer from HUV in Cali,
Colombia, presented IP , possibly being associated to
the origin and type of tumor.
Key words: Prevalence, Risk factors, Intestinal
parasites, Cancer, Children
Recibido para publicación: octubre 1, 2013
Aceptado para publicación: diciembre 2, 2013
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de cáncer en niños es igual en todo el
mundo, excepto en algunas regiones de África, donde
es más común. La incidencia de cáncer infantil en
general es de 9 a 14 casos nuevos por cada 100000
niños menores de 15 años por año. De ellos 2.5 casos
nuevos corresponden a LLA, que corresponde
aproximadamente al 30% del diagnóstico de cáncer infantil, siendo ésta la forma más frecuente de cáncer en
niños menores de 16 años.
En el mundo son ampliamente conocidas las tasas de
morbilidad a causa de las enfermedades parasitarias, en
donde múltiples factores son determinantes para una alta
prevalencia de parásitos intestinales, especialmente en
las poblaciones con viviendas insalubres, falta de agua
potable, inadecuada disposición de excretas y basura,
bajas condiciones socioeconómicas, presencia de
mascotas así como falta de educación para la salud de los
individuos que las conforman.
Las enteroparasitosis se deben identificar como
entidades que se encuentran rodeadas dentro de un
marco patogénico, dinámico y cambiante, en las cuales
además de los factores ya mencionados para el
establecimiento de una infección, existen otras causas
que influyen de manera negativa, siendo la principal el
estado inmunológico. De allí que en enfermedades como
VIH/SIDA y Cáncer, e incluso en la Desnutrición, la
alteración de la respuesta inmune, ya sea de tipo celular
y/o humoral, favorece el establecimiento de una
parasitosis.
El objetivo del presente estudio es determinar la
prevalencia de enteroparásitos, en niños menores de 14
años con diagnóstico de cáncer de primera vez de un
hospital universitario de tercer nivel de atención de Cali,
Colombia, y establecer sus posibles asociaciones.
METODOLOGÍA
Se trata de un estudio no experimental, descriptivo,
observacional del tipo prevalencia en 59 niños de ambos
géneros, entre los 0 meses y 14 años de edad con
diagnóstico de cáncer (tumor sólido o leucemia) de
primera vez por clínica y paraclínica (cuadro hemático,
aspirado de médula ósea y/o biopsia) del Hospital
Universitario del V alle Evaristo García de Cali,
Colombia en quienes sus padres o tutores y ellos mismos
si eran mayores de 7 años aceptaron su participación en
el estudio mediante la forma de un
asentimiento/consentimiento escrito firmado, que no
recibieron medicamentos antiparasitarios como
nitazoxanida, corticosteroides o antibióticos como
azitromicina o paromomicina, 15 días previos a la
determinación de los parásitos intestinales (PI) en heces.
Se tuvieron en cuenta variables sociodemográficas
como edad, género, raza, procedencia; clínicas como estado nutricional (peso, talla, índice de masa corporal,
talla para la edad, malnutrición, talla alterada) signos y
síntomas (prurito anal, dolor abdominal, hipofagia,
cambio en la consistencia de las heces, cambios en el
hábito intestinal, adinamia, astenia, insomnio, pérdida
de peso), presencia de anemia (leve, moderada, severa),
estadio del cáncer, tipo de cáncer, hospitalizaciones;
paraclínicas como cuadro hemático, hemoglobina,
aspirado de médula ósea, biopsia, y ambientales como
animales intradomiciliares, consumo de agua potable,
recolección de basuras, disposición de excretas,
hacinamiento, convivencia en guardería.
Se identificaron los PI en mínimo una de las tres
laminillas de la muestra de heces solicitada,
recolectada y recogida en fresco en los 1 a 3 días
siguientes de realizada la entrevista a cada niño del
estudio.
El estado nutricional de los niños del estudio se
establecerá utilizando las tablas de la OMS (Antrho y
Antrhoplus) y las clasificaciones de la OMS para
malnutrición según el IMC: obesidad (> +3 DE),
sobrepeso (entre +2 y +3 DE), riesgo de sobrepeso
(entre +1 y +2 DE), delgadez severa (> -3 DE),
delgadez (entre -2 y -3 DE) y riesgo de delgadez (entre -1 y -2 DE) y según la T/E: eutróficos (entre -1 y +3 DE),
riesgo de baja talla (entre -1 y -2 DE), baja talla (entre -2
y -3 DE) y baja talla severa (> -3 DE).
Se construyó la base de datos en el programa Excell y
para evaluar la posibilidad de errores en la digitación se
revisaron el 10% de los registros contrastándolos con
los registros físicos y corrigiéndolos. El análisis
estadístico de los datos se realizó con el programa
estadístico Stata 10 TM.
Se estimó la proporción de niños con diagnóstico de
cáncer de primera vez y su correspondiente intervalo de
confianza al 95%. Del total de niños participantes se
estimaron porcentajes, percentiles, promedios,
medianas y las demás medidas descriptivas con sus
correspondientes desviaciones estándar y rangos. Para
evaluar los posibles factores de riesgo de PI, se realizó
inicialmente análisis univariado entre cada una de las
variables de exposición de interés y la variable efecto.
Además se exploró la posible ocurrencia asociación
entre las variables de exposición de mayor interés
(blastos, aspirado de médula ósea, biopsia del espécimen) y otras covariables, y entre la variable
resultado de interés (PI) y las demás covariables, con el objetivo de evaluar la posible existencia de confusión.
Para ello, se construyeron gráficos y tablas de 2x2 y se
estimaron los ORs con sus respectivos intervalos de
confianza (95%). Para valorar la signi ficancia
estadística se utilizó la prueba exacta de Fisher y un
valor de p <0.05, a dos colas, se consideró como
estadísticamente significativo. Para la evaluación de
confusión e interacción, se realizó análisis de regresión
logística múltiple. Para la obtención del modelo final de
regresión logística múltiple descriptivo, se realizó la
selección de variables utilizando como guía los
algoritmos definidos por la metodología de stepwise o
pasos sucesivos, para lograr un modelo parsimonioso
con una probabilidad de entrada de las variables de 0.20
inicialmente y de 0.10 finalmente, siendo valorada la
significancia estadística por Chi cuadrado.
RESULTADOS
Durante septiembre de 2012 y febrero de 2013, fueron
invitados a participar al estudio un total de 58 escolares
con edad promedio 6.2±4.0 años (rango 2 meses y 14
años), 32 del género femenino (55,2%) y 17 originarios
de Cali, Colombia (29.3%) (tabla 1 y tabla 2).
Prevalencia de enteroparásitos (EP). Se encontraron,
según el análisis del examen de heces, 34 niños con EP
(58,6% IC95% 46,0-71,1). En este estudio de
prevalencia, estos niños son considerados como casos
para el análisis posterior, mientras que el resto de niños
sin EP (n=24) se los considera como controles. En orden
de frecuencia, los EP más frecuentes fueron las
Blastoconidias en el 19.0%, la E. nana en el 8.6%, el
Blastocystis sp. en el 6.9% y la G. duodenalis, la E.
histolytica y la E. coli, respectivamente en el 3.4% (tabla
3).
Características generales. En general, hubo
predominio de malnutrición, tener leucemia, presentar
síntomas como dolor abdominal, anemia, eosinofilia y
antecedentes ambientales como presencia de animales
intradomiciliares. El promedio del peso fue de
20.8±11.9 kg (rango 7,4 y 51 kg); de talla de 107.3±28.2
cms (rango 56 y 167 cms); de hemoglobina 9.8±2.1 gr/dl
(rango 7,0-15,0) y de eosinófilos 536,0±2033,3 (rango
0-11844). Según el Índice de masa corporal (IMC) de la
OMS, el 55,2% eran malnutridos, y según la talla para la
edad (T/E) de la OMS, el 38,0% tenían alteración de la
talla (tabla 1).
Análisis de asociación. En general, hay mayor
oportunidad de presentar EP , ser originario de fuera de
Cali, Colombia, ser eutrófico según talla para la edad y
presentar eosinofilia; y hay menor oportunidad de
presentar EP, ser del género masculino, ser eutrófico
según el IMC, tener tumor sólido, asintomático, sin
anemia y sin antecedentes ambientales o higiénicos
(tabla 2).
Análisis de regresión logística múltiple. Las únicas
variables que mejor explicaron la presencia de EP
fueron el origen (OR = 2.0 IC95% 0.9-4.6 p=0.06) y el
tipo de tumor (OR = 0.2 IC95% 0.09-0.9 p=0.04) (tabla
4).
DISCUSIÓN
Cáncer. Durante los seis meses del estudio, fueron
incluidos 58 niños con diagnóstico de cáncer de
primera vez, menores de 14 años de edad, con
predominio de la leucemia linfoide aguda (LLA)
(n=30, 51.7%), sobre los 28 niños con diagnóstico de
tumores sólidos (tumor de Wilms y retinoblastoma en
4, respectivamente; linfoma en 3; meduloblastoma,
neuroblastoma, teratoma y tumor del SNC en 2,
respectivamente; entre otros). Estos datos son acordes
con la epidemiología del cáncer pediátrico en
Colombia, en donde el número de pacientes con
diagnóstico de LLA es alrededor de 450 casos nuevos
por año, con una incidencia estimada en Cali, (1).
Estado nutricional. El estado nutricional de esta
población a estudio, estuvo comprometida según el
índice de masa corporal (IMC) y la talla para la edad
(TE) de la Organización Mundial de la Salud, en el
55.2% y 38%, respectivamente. La desnutrición
infantil en los países en vía de desarrollo como el
nuestro, por deficiencias nutricionales, limita el
potencial de crecimiento ponderoestatural y desarrollo
(2)
psicomotor de muchos niños menores de 5 años . Y si a
ello se le agrega el cáncer, los casos de desnutrición más
enfermedades crónico-degenerativas, se refleja en una
disminución de la resistencia a las infecciones,
desencadenada por la de presión del sistema
inmunológico, lo que determina una mayor
(2-4)
susceptibilidad a adquirir parasitosis . El 58,6% de
nuestros pacientes, presentó en el examen de heces,
algún tipo de parasitosis intestinal (PI), llamando la
atención que ningún helminto fue identificado. La
relación entre desnutrición e infección intestinal por helmintos ha sido claramente establecida; muchos
investigadores afirman que existe una marcada
interacción entre el alto riesgo de padecer infección helmíntica, el efecto sobre el crecimiento del individuo
(2)
y los diferentes grupos etarios involucrados . En los
niños que padecen de notorias deficiencias en su dieta alimenticia, los parásitos encuentran un terreno apto
para vivir y prosperar, contribuyendo a agravar aún más (2)
su desnutrición . En mayor o menor grado, los PI privan
a su hospedero humano de ci ertos nutrientes,
favoreciendo la anemia, la desnutrición y la
(3)
susceptibilidad a otras enfermedades.
Enteroparásitos. Las infecciones enteroparasitarias
han constituido históricamente una importante causa de
morbimortalidad, con endemias universales y brotes (5)
epidémicos secuenciales, en el correr de los tiempos.
Con relación a los progresos de la raza humana, la
mejoría en la calidad de vida, saneamiento ambiental,
buena disposición de excretas, disponibilidad de agua
potable, prescindencia de aguas servidas para el riego en
la agricultura, crianza higiénica en ganadería, educación
general y sanitaria, vivienda adecuada, etc., se ha
logrado el control gradual de las infecciones
(3)
enteroparasitarias. De esta forma, en los países con
mejor nivel de desarrollo algunas enteroparasitosis
prácticamente han sido erradicadas y otras se observan
en forma muy esporádica; sin embargo, a pesar de los
esfuerzos en el control de ellas, siempre persiste un nivel
de endemia, favorecido además por los viajeros y por las
inmigraciones procedentes de países de menor desarrollo. La persistencia de la parasitosis intestinales
a través del tiempo hace que en la actualidad sea uno de
los principales problemas médico social del mundo
entero, principalmente en los países en vía de
desarrollo, donde las servicios básicos sanitarios, la
educación, la cultura y los hábitos de higiene son
inadecuados, favoreciendo su permanencia en estas (2)
regiones. Estas enfermedades se presentan en todo tipo
de población sin distinción de edad, raza, sexo, estado
económico o si tuación geográfica, incluso su
frecuencia puede variar de una región a otra, lo cual va muy ligado al estado socioeconómico y costumbres de
higiene de cada población haciéndolas difíciles de
controlar, no sólo por su gran difusión sino por los
diversos factores que se relacionan en su propagación
como ambientales, culturales, inmunológicos y
(5)
genéticos. A pesar que la tasa de mortalidad de las
enfermedades parasitarias es baja, la morbilidad es alta,
deteriorando la salud, la calidad de vida de quienes lo
padecen, causando trastornos como: pérdida de peso,
retardo del crecimiento en los niños, pérdida de apetito, (3)
problemas cognitivos y mala absorción de nutrientes.
Nosotros, en orden de frecuencia, encontramos como
PI único a las Blastoconidias en el 19.0%; a la E. nana
en el 8.6%; al Blastocystis sp. en el 6.9%; a la G.duodenalis, E. histolytica y E. coli, respectivamente en
el 3.4% y a la Trichuris trichuira en el 1.7%; y además de
éstos, junto con otros PI como Iodamoeba buetschlii. La
Giardía duodenalis, es un protozoo intestinal patógeno
que causa diarrea y mala absorción en humanos (6). La
infección por G. duodenalis o intestinal, es una de las
más prevalentes a nivel mundial entre las producidas por
protozoarios. Este parásito infecta a niños y adultos
tanto inmunocompetentes como
inmunocomprometidos, pudiendo conducir a un estado
de inmunodepresión o agravando la situación de
inmunodepresión por el síndrome de mala absorción que provoca (2-6).
Llama la atención que en nuestro grupo de niños con
cáncer estudiados, no identificamos ningún caso con
Cryptosporidium. El Cryptosporidium spp., es un
protozoario parásito intestinal intracelular , que fue
descrito como patógeno oportunista humano en 1976 y
actualmente es reconocido como uno de los principales
causantes de infección gastrointestinal y diarrea
llevando a severas complicaciones en los pacientes
inmunodeprimidos. La criptosporidiosis es una de las
infecciones parasitarias emergentes del siglo XX considerada hoy como un problema de salud pública (2).
En niños, su morbilidad depende del grado de
inmunocompromiso: en el niño inmunocompetente, la
infección por Cryptosporidium parvum (C. parvum)
usualmente se autolimita, con un 6.4% en el
asintomático y un 4.4% en el sintomático; (3) pero en el
niño inmunocomprometido, principalmente en el niño
con infección por VIH/SIDA, la infección a menudo se
prolonga, provocando debilitamiento y ocasionalmente,
diarreas fatales, con un 22% en el asintomático y un
4.8% en el sintomático (7). En este último grupo de niños,si bien es cierto, la criptosporidiosis entérica es un
grave problema en estados avanzados, se conoce que
no induce malabsorción intestinal, presentan diarrea de
componente secretor y su recuperación es
independiente de la terapia instaurada. La
epidemiología de la criptosporidiosis en niños con cáncer y su tratamiento, no es conocida; sin embargo,
se han reportado casos de infecciones severas,
posiblemente que contribuyen a su mortalidad (7).
Aunque hay poca literatura y estudios que relacionen
parásitos y niños con patologías hemato-oncológicas,
en el año 2003 se realizó un estudio en donde se midió
la prevalencia de C. parvum en niños menores de 13
años con cáncer que consultaron desde el 1 de febrero
al 30 de junio de 2003 el Hospital Universitario Ramón
González V alencia (HURGV) de Bucaramanga,
Colombia, por medio de la prueba de Ziehl-Neelsen
modificada (ZNM), siendo la prevalencia del 40% (7).
Parásitos y cáncer. En nuestro estudio encontramos
una prevalencia de enfermedad enteroparasitaria del
58,6% (n=34), con mayor presencia entre los 2 y 8 años
y predominio del género femenino en el 58.3%. En
Kelantan (Malasia), Menon et al. (8) estudiar niños
con Cáncer sometidos a quimioterapia y quienes
cursaban con episodios febriles, obtuvieron hallazgos
de parásitos en el 42 % de los niños, siendo los más
frecuentes helmintos como T. trichiura (24%) y A.
lumbricoides (22%), seguido por los protozoarios
Giardia lamblia (6%), Blastocystis hominis (4%) y
Cryptosporidium parvum (2%). Martínez et al. (3), en
México, quienes estudiaron 85 niños con Cáncer, de los
cuales 59 (69,5%) resultaron parasitados y 54 de ellos
con algún grado de desnutrición, siendo los parásitos más frecuentes G. l ambl i a (28, 7%), complejo
Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar (26%) y A.
lumbricoides (12,3%). La erradicación del parásito
antes o en el inicio de una terapia oncológica parece útil
para evitar estas complicaciones; por lo cual la presencia
de síntomas o su posible exposición debe ser un diagnóstico que se realice al inicio de la terapia (9-10). La
baja incidencia de infecciones parasitarias en oncología
pediátrica hace probablemente que el número de
publicaciones en este tema sean pocas, pero el no
tratamiento adecuado de estas patologías por la falta de
conocimiento puede generar reactivaciones o
infecciones con complicaciones severas de este tipo de
pacientes en inmunosupresión, aumentando así su
morbimortalidad 10.
En conclusión, cerca del 60% de los niños con cáncer de
un hospital universitario de tercer nivel de atención de
Cali, Colombia, presentan enteroparásitos, estando
posiblemente asociado al origen y al tipo de tumor .
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