PREVALENCIA Y POSIBLES FACTORES DE RIESGO DE DESÓRDENES
GASTROINTESTINALES FUNCIONALES EN ESCOLARES DE UN COLEGIO PRIVADO
DE SOLEDAD, ATLÁNTICO, COLOMBIA SEGÚN ROMA III EN ESPAÑOL
DIEGO FERNADO PÉREZ-FLÓREZ, M.D.1, CARLOS ALBERTO VELASCO-BENÍTEZ, M.D.2 MIGUEL SAPS, M.D.3
1Estudiante de postgrado en pediatría. Universidad del Valle. Cali,
Colombia.
2MSc. Pediatra. Gastroenterólogo y nutriólogo. Profesor titular.
Director Grupo de Investigación GASTROHNUP. Universidad del
Valle. Cali, Colombia
3Department of Pediatrics, Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital
of Chicago, Chicago, IL, Estados Unidos
RESUMEN
Introducción: Los desórdenes gastrointestinales
funcionales (DGFs), son la causa más importante de
dolor abdominal reurrente. Objetivo: Determinar la
prevalencia de DGFs y establecer posibles asociaciones
en escolares de un colegio privado de Soledad,
Atlántico, Colombia. Metodología: Estudio de
prevalencia en escolares entre 8 y 14 años de edad. Las
variables fueron sociodemográficas; clínicas; familiares
y ambientales. El diagnóstico de DGFs fue Vómito y
aerofagia, Dolor abdominal asociado a DGF y
Estreñimiento e incontinencia fecal. El estado
nutricional según la OMS y se clasificó según el Índice
de Masa Corporal (IMC) y talla para la edad (TE). Se
realizaron análisis de las medidas de tendencia central,
análisis univariado, análisis bivariado y análisis de
regresión logística múltiple. Resultados: N = 382
escolares (edad = 10.4±1.0 años), 53,2% masculinos. Se
encontraron 122 escolares con DGFs (31,9% IC95%
27,23-36,57); siendo el más frecuente el EF en el 15.4%.
Hubo predominio del género masculino; ser eutrófico;
tener más de 1 hermano; no poseer padres separados o
divorciados; no presentar DGFs en los familiares que
convivían con el escolar ni con antecedente de dengue
durante el último año. Según el IMC, el 49,2% eran
malnutridos, y según la T/E, el 24,2% tenían talla
alterada. Los posibles factores de riesgo fueron la menor
edad y tener familiares con DGFs. Conclusión: La
prevalencia de DGFs en este estudio fue del 31,9%,
siendo los principales DGFs el EF y el SII, con posibles
factores de riesgo para presentar DGFs la menor edad y
la historia familiar de DGFs.
Palabras claves: Desórdenes gastrointestinales
funcionales, escolares, Colombia
SUMARY
Introduction: The functional gastrointestinal disorders
(FGDs), are the most important cause of recurrent
abdominal pain. Objective: To determine the
prevalence of FGDs and potential associations among
schoolchildren in a private school in Soledad,
Atlántico, Colombia. Methodology: Study of
prevalence in school children between 8 and 14 years
old. The variables were sociodemographic, clinical,
familial, and environmental. The diagnosis of FGDs
was vomiting and aerophagia, abdominal pain
associated with DGF and constipation and fecal
incontinence. Nutritional status according to WHO was
classified according to the Body Mass Index (BMI) and
height for age (HA). Analyzing measures of central
tendency, univariate analysis, bivariate analysis and
multiple logistic regression analyzes were performed.
Results: N = 382 schoolchildren (age = 10.4 ± 1.0
years), 53.2 % male. 122 schoolchildren were found
with FGDs (31.9% CI95% 27.23-36.57 ) and were
most frequent in the EF 15.4 %. There was a
predominance of male gender, to be eutrophic, having
more than 1 brother and sister, have not separated or
divorced parents, FGDs not present in family members
who lived with the school or with a history of dengue
during the last year. According to BMI, 49.2 % were
malnourished, according to the H/A , 24.2 % had height
altered. Possible risk factors were younger age and
having a family with FGDs. Conclusion: The
prevalence of FGDs in this study was 31.9%, with the
main FGDs the functional constipation and irritable
bowel syndrome, with possible risk factors for
presenting FGDs younger age and family history of
FGDs.
Key words: Functional gastrointestinal disorders,
Schoolchildren, Colombia
Recibido para publicación: octubre 1, 2013
Aceptado para publicación: diciembre 2, 2013
INTRODUCCIÓN
Los desórdenes gastrointestinales funcionales (DGFs),
son la causa más importante de dolor abdominal
crónico o recurrente, el cual a su vez es probablemente
la patología dolorosa más común en niños(1). En
pediatría los DGFs son definidos, como una
combinación diversa y variable de síntomas
gastrointestinales recurrentes o crónicos que no explicados por anormalidades estructurales o
bioquímicas(2). Respecto a la forma de realizar el
diagnóstico de los DGFs, se han propuesto varios
métodos(3), entre los cuales los criterios de Roma III han
sido los más ampliamente difundidos y sobre los cuales
se han realizados los estudios de prevalencia en
diferentes sitos del mundo desde su aparición en el 2006.
La epidemiologia es variable según la región y el grupo
etario; los estudios han estimado la prevalencia entre
adolescentes escolares de 13.9%(4), y entre 6-20% en la
población pediátrica general(5,6). A pesar de que los niños
con DGFs tienen alteraciones en la vida diaria dadas por
ausentismo escolar, inhabilidad para realizar actividades
grupales y visitas frecuentes al médico(7); en Colombia,
no hay datos publicados respecto a la prevalencia de
estas patologías en la población pediátrica en general. La
causa de estos desordenes no se ha esclarecido y se
considera que los síntomas no se pueden explicar por el
modelo biomédico tradicional(8); algunos trabajos han
demostrado que los factores psicológicos y sociales no
solo están asociados al origen sino también a mayores
alteraciones de la calidad de vida relacionada con la
salud(4). El objetivo del presente estudio es determinar la
prevalencia de DGFs y establecer posibles asociaciones
en escolares de un colegio privado de Soledad,
Atlántico, Colombia, por medio de las Instrucciones de
Puntaje para la Encuesta de Síntomas Gastrointestinales
Pediátricos (Versión Español) avaladas por los Criterios
de Roma III (QPGS-RIII).
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio de prevalencia en escolares entre 8
y 14 años de edad que se encontraban matriculados a 31
de agosto de 2012 en un colegio privado Soledad,
Colombia. La población objetivo fueron escolares de la
costa atlántica colombiana. Fueron incluidos escolares
de cualquier género, entre los 8 y hasta los 14 años de
edad, entre tercer y quinto grado, en quienes sus padres o
tutores y ellos mismos, aceptaron su participación en el
estudio mediante la firma de un consentimiento y
asentimiento escrito. Se excluyeron escolares con
desórdenes gastrointestinales orgánicos como gastritis,
estreñimiento orgánico, con enfermedades renales y
cefalea migrañosa. En este estudio el marco muestral y
el tamaño de la muestra es el mismo: 382 escolares, que
corresponden a toda la población inscrita en la Base de
Datos del The Functional International Digestive
Epidemiological Research Survey (FINDERS)
Colombia, del Grupo de Investigación en
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (GASTROHNUP) de un colegio privado de Soledad,
Colombia, para el año 2012. Se realizó Muestreo
Aleatorio Simple sin reemplazo y para escoger al
escolar, se utilizó un cuadro de números aleatorios.
Las variables tenidas en cuenta fueron
sociodemográficas (edad y sexo); clínicas: estado
nutricional (peso, talla, malnutrición, retraso en la
talla), familiares (hijo único, padres separados o
divorciados y familiares que conviven con el escolar
con DGFs) y ambientales (antecedente de dengue en el último año). La variable efecto o resultado fue la
identificación de DGFs por medio de las Instrucciones
de Puntaje para la Encuesta de Síntomas
Gastrointestinales Pediátricos (Versión Español)
avaladas por los Criterios de Roma III (QPGS-RIII).
Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de la
Universidad del Valle y por la Rectora del Colegio
Privado Metropolitano de Soledad 2000 de Soledad,
Colombia. Los padres o tutores y los escolares que
aceptaban participar en el estudio firmaban un
consentimiento/asentimiento informado escrito y los
escolares respondían la encuesta por autorespuesta
orientada por los investigadores. Todos los escolares
que participaron en el estudio, fueron pesados y
tallados en ayunas una vez hubieran miccionado y
defecado, de pie en una balanza electrónica marca
Detecto® previamente calibrada con un error estándar
de ±200 gramos y en un tallímetro de pared. El
diagnóstico de DGFs realizado por medio de las
Instrucciones de Puntaje para la Encuesta de Síntomas
Gastrointestinales Pediátricos (Versión Español)
avaladas por los Criterios de Roma III (QPGS-RIII)
fueron: Síndrome de rumiación del adolescente (SRA),
Síndrome del vómito cíclico (SVC), Aerofagia (AE),
Dispepsia funcional (DF), Síndrome de intestino
irritable (SII), Migraña abdominal (MA), Dolor
abdominal funcional (DAF), Síndrome de dolor
abdominal funcional (SDAF), Estreñimiento funcional
(EF) e Incontinencia fecal no retentiva (IFNR).
La base de datos fue construida en el programa Epi info
6.04. Para evaluar la posibilidad de errores en la
digitación se revisó 10% de los registros
contrastándolos con los registros físicos y
corrigiéndolos. El análisis estadístico de los datos se
realizó con el programa estadístico Stata 10 TM
(Licencia de la Escuela de Salud Pública de la
Universidad del Valle de Cali, Colombia). Para
describir la distribución de las variables se realizó un análisis exploratorio de todas las variables. En el caso de
las variables continuas se obtuvieron las gráficas
(histogramas, cajas y bigotes, gráficos de simetría), que
permitieran describir su distribución, así como las
medidas de tendencia central y de dispersión. Se realizó
un análisis de normalidad mediante la evaluación de los
valores de sesgo y curtosis de la distribución con su
respectiva prueba estadística. En caso necesario se
desarrollaron las transformaciones de los datos para su
normalización. En el caso de variables categóricas se
obtuvieron frecuencias y proporciones.
El estado nutricional de los niños del estudio se
estableció utilizando las tablas de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y se clasificó según el Índice
de Masa Corporal (IMC) en malnutrición (eutrófico
entre -1 y +1 desviaciones estándar, riesgo de sobrepeso
entre +1 y +2 DE, sobrepeso entre +2 y +3 DE, obesidad > + 3 DE, riesgo de delgadez entre -1 y +1 DE, delgadez
entre +1 y +2 DE y delgadez severa > -3 DE) y talla
alterada (eutrófico entre -1 y +3 DE, alto para la talla > +
3 DE, riesgo de baja talla entre -1 y -2 DE, baja talla entre
-2 y -3 DE y baja talla severa > - 3 DE).
En particular, se realizaron los siguientes análisis para el
logro de los objetivos: se estimó de la proporción de
escolares con DGFs y su correspondiente intervalo de
confianza al 95%; en el total de escolares participantes
se estimaron porcentajes, percentiles, promedios,
medianas y las demás medidas descriptivas con sus
correspondientes desviaciones estándar y rangos, y para
evaluar los factores de riesgo de DGFs, se realizó
inicialmente análisis univariado entre cada una de las
variables de exposición de interés y la variable efecto.
Además se exploró la posible ocurrencia asociación
entre las variables de exposición de mayor interés y otras
covariables, y entre la variable resultado de interés
(presencia de DGFs) y las demás covariables, con el
objetivo de evaluar la posible existencia de confusión.
Para ello, se construyeron gráficos y cuadros de 2x2 y se
estimaron los ORs con sus respectivos intervalos de
confianza (95%). Para valorar la significancia
estadística se utilizó la prueba exacta de Fisher y un
valor de p <0.05, a dos colas, se consideró como
estadísticamente significativo. Para la evaluación de
confusión e interacción, se realizaron análisis de
regresión logística múltiple (RLM). Para la obtención
del modelo final de RLM descriptivo se realizó la
selección de variables utilizando como guía los
algoritmos definidos por la metodología de stepwise o pasos sucesivos, para lograr un modelo parsimonioso
con una probabilidad de entrada de las variables de 0.20
inicialmente y de 0.10 finalmente, siendo valorada la
significancia estadística por Chi cuadrado.
RESULTADOS
Durante el mes de septiembre de 2012 fueron invitados
a participar al estudio un total de 382 escolares con edad
promedio 10.4±1.0 años (rango 8 y 14 años), 203 del
género masculino (53,2%), de los cuales fueron
excluidos 18 por presentar desórdenes
gastrointestinales orgánicos; siendo al final incluidos y
analizados, 364 escolares con edad promedio 10.4±1.0
años (rango 8 y 14 años), 195 del género masculino
(53,6%) (tabla 1).
Prevalencia de Desórdenes Gastrointestinales
Funcionales (DGFs). Se encontraron, según las
Instrucciones de Puntaje para la Encuesta de Síntomas
Gastrointestinales Pediátricos (Versión Español)
avaladas por los Criterios de Roma III (QPGS-RIII),
122 escolares con DGFs (31,9% IC95% 27,23-36,57).
En este estudio de prevalencia, estos escolares son
considerados como casos para el análisis posterior,
mientras que el resto de escolares sin DGFs (n=242) se
los considera como controles. En orden de frecuencia,
los DGFs más frecuentes fueron el estreñimiento
funcional (EF) en el 15.4%, el síndrome de intestino
irritable (SII) en el 10.4% y el dolor abdominal
funcional (DAF) y síndrome de dolor abdominal
funcional (SDAF) en el 1.6% (tabla 2).
Características generales. En la tabla 1 se describen las características del grupo a estudio. En general, hubo predominio del género masculino; ser eutrófico; tener más de 1 hermano; no poseer padres separados o divorciados; no presentar DGFs en los familiares que convivían con el escolar ni con antecedente de dengue durante el último año. El promedio del peso fue de 36.7±8.8 kg (rango 20 y 77 kg) y de talla de 139.5±8.7 cms (rango 116 y 165 cms). Según el Índice de masa corporal (IMC) de la OMS, el 50,8% eran eutróficos y el 49,2% malnutridos (27.4% riesgo de sobrepeso, 10.7% sobrepeso, 0.8% obesidad, 7.9% riesgo de delgadez, 0.2% delgadez y 0.5% delgadez severa), y según la talla para la edad (T/E) de la OMS, el 75,8% eran eutróficos y el 24,2% tenían retraso en la talla (19.5% riesgo de baja talla y 4.6% baja talla).
Análisis de asociación. En general, hay mayor oportunidad de presentar DGFs, ser del género masculino, estar eutrófico según el IMC y la TE de la OMS, no presentar padres separados o divorciados ni historia familiar de DGFs y sin antecedente de dengue durante el último año; y hay menor oportunidad de presentar DGFs, tener más de 1 hermano (tabla 1).
Análisis de regresión logística múltiple. Las únicas variables que mejor explicaron la presencia de DGFs fueron la menor edad (OR = 0.9 IC95% 0.9-1.0 p=0.07) y tener familiares con DGFs (OR = 1.9 IC95% 0.8-4.3 p=0.11) (tabla 3).
DISCUSIÓN
Se realizó la aproximación diagnóstica de los DGFs por medio de los Criterios de Roma III, encontrando una prevalencia de DGFs en escolares entre 8 y 14 años de 31,9%, lo que está por encima de algunas prevalencias estimadas que se encuentran entre 6-20%5,6, pero concuerda con prevalencias encontradas en américa de 38%9; y datos de Colombia de dolor abdominal recurrente de 35% y DGFs de 27%. Las diferencias con los primeros datos reportados pueden corresponder a un aumento de la prevalencia de todos los DGFs en los últimos años, además de una mayor aceptación de la existencia de estos desordenes y un mayor conocimiento de los criterios diagnósticos, aunque es claro que todavía existe un gran desconocimiento de estas patologías en la comunidad médica general y más entre los responsables de los pacientes pediátricos; Schurman et al.10, encontraron al encuestar 174 gastropediatras de la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN), que solo el 74% conocían los criterios de Roma III y solo el 39% utilizaban este sistema de clasificación en su práctica médica.
Respecto a la frecuencia de aparición de cada DGF, el estreñimiento funcional y el síndrome de intestino irritable fueron los más importantes.
Estreñimiento funcional. Mostró una prevalecía del 15,4% de la población general, lo que corresponde a casi el 50% de todos los casos de DGFs; en general esta prevalencia se encuentra por encima de los datos reportados en estudios de otros países basados en los criterios de Roma III, los cuales muestran prevalencias entre 1,8 y 13,9%11,12; sin embargo, está dentro de los esperado según datos previos que muestran prevalencias entre 0,7 y 29,6%13,14. Es importante destacar que aunque en la mayoría de los estudios se observan rangos de prevalencia muy amplios, en estudios en otras ciudades de Colombia, se han encontrado datos similares: en Pasto de 14,0% (Saps M, Vinueza DX, Rosen JM, Velasco CA. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in Colombian school children. Observaciones no publicadas) y en Cúcuta del 12,4% (Velasco CA, Saps M, Calle MM. Prevalencia por medio de los Criterios de Roma III en español de desórdenes gastrointestinales funcionales en escolares de Cúcuta, Colombia y posibles factores de riesgo. Observaciones no publicadas).
Síndrome de intestino irritable. Es el DGF asociado con dolor abdominal más frecuente, presentando una prevalencia de 10,4% de la población general y siendo el 32,6% del total de DGFs; estos datos se corresponden con estudios realzados en la población general en otros países, en los cuales se reportan prevalencias entre 7–14%15; estos valores son inferiores a los reportados en grupos de pacientes con dolor abdominal recurrente o en manejo en centro de tercer nivel (aunque no sean patologías gastrointestinales)16, lo que pude estar relacionado a la alta incidencia de diversas patologías asociadas que tienen estos niños17. Respecto a datos de Colombia, hay concordancia al encontrar que es el DGF relacionado con dolor más frecuente, aunque se encontró una prevalencia mucho más alta, ya que en Pasto fue de 5,41% (Saps M, Vinueza DX, Rosen JM, Velasco CA. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in Colombian school children. Observaciones no publicadas) y en Cúcuta de 3,8% (Velasco CA, Saps M, Calle MM. Prevalencia por medio de los Criterios de Roma III en español de desórdenes gastrointestinales funcionales en escolares de Cúcuta, Colombia y posibles factores de riesgo. Observaciones no publicadas); aunque no se encontraron posibles asociaciones que expliquen estas diferencias. En este estudio no se encontraron diferencias entre la proporción de hombres y mujeres con SII, presentando una relación de 1:1; mientras en diversos estudios se ha visto un predominio del género femenino en esta patología16,18.
Dolor abdominal funcional y síndrome de dolor abdominal funcional. Hacen parte del grupo de DGFs asociados a dolor abdominal y corresponden a aquellos pacientes que no cumplen criterios para ningún otros DGFs, se ha estimado una prevalencia general de 0–7,5%; en nuestro estudio se encontró un prevalencia de 1,6%, de los cuales 1,4% corresponde a dolor abdominal funcional y 0,2% a síndrome de dolor abdominal funcional, que implica un compromiso más severo en el desarrollo de las actividades diarias. Prevalencias mayores del 15% reportadas por Helgeland et al.19, corresponden a la inclusión de pacientes que cumplían criterios para otros DGFs; estos datos son similares a los encontrados en nuestra población, donde el 19,5% de los niños cumplían criterios de DAF y SDAF, pero el 18% cumplía otros criterios aparte de los de DAF. La prevalencia de DAF y del SDAF es similar a las encontradas en otras ciudades de Colombia, en Pasto es de 2.7% (Saps M, Vinueza DX, Rosen JM, Velasco CA. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in Colombian school children. Observaciones no publicadas) y en Cúcuta de 3.5% (Velasco CA, Saps M, Calle MM. Prevalencia por medio de los Criterios de Roma III en español de desórdenes gastrointestinales funcionales en escolares de Cúcuta, Colombia y posibles factores de riesgo. Observaciones no publicadas).
Migraña abdominal. Se presentó con una prevalencia de 1,4%, encontrándose dentro de la prevalencia general estimada de 1-4%20; los reportes de Pasto, Colombia muestran una prevalencia del 0.98% (Saps M, Vinueza DX, Rosen JM. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in Colombian school children. Observaciones no publicadas) y en Cúcuta de 1,4% (Velasco CA, Saps M, Calle MM. Prevalencia por medio de los Criterios de Roma III en español de desórdenes gastrointestinales funcionales en escolares de Cúcuta, Colombia y posibles factores de riesgo. Observaciones no publicadas). Aunque el número de pacientes que cumplieron criterios para migraña abdominal fue pequeño (n=5), al revisar la distribución por género se encontró que 3 eran mujeres y 2 hombres; concordando con la relación descrita de mujeres a hombres la cual es de 3:220.
Aerofagia. Mostró una prevalencia de 1,4% en este
estudio, similar al resultado encontrado en la ciudad de
Cúcuta (0,4%) (Velasco CA, Saps M, Calle MM.
Prevalencia por medio de los Criterios de Roma III en
español de desórdenes gastrointestinales funcionales en
escolares de Cúcuta, Colombia y posibles factores de
riesgo. Observaciones no publicadas); pero mucho
menor comparada con lo reportado en otros países donde
se han encontrado prevalencias de 6,3%15 y 7,5%21 entre
escolares y de hasta 15% cuando se evalúan pacientes
con dolor abdominal crónico. En estos estudios se ha
encontrado una tendencia a que la mayor prevalencia
este en los mayores de 15 años, aunque esto no ha sido
estadísticamente significativo podría explicar la baja
prevalencia en nuestro estudio.
Dispepsia funcional. En estudios en escolares se han
demostrado prevalencias variables entre 3,5–27%22,23;
otros datos más recientes han encontrado prevalencias
de 0.9% en adolecentes4, lo cual es similar a lo
encontrado en este estudio en el cual la prevalencia de
dispepsia funcional fue de 1%, y a lo reportado en Pasto,
Colombia donde fue de 1,72% (Saps M, Vinueza DX,
Rosen JM, Velasco CA. Prevalence of functional
gastrointestinal disorders in Colombian school
children. Observaciones no publicadas).
Posibles Factores de riesgo
En este estudio no se encontró ningún posible factor
asociado a DGFs en los escolares colombianos; a pesar
de que se encontró un predominio en los niños sin
familiares con DGFs, eutróficos, del género masculino,
no poseer padres separados o divorciados; ninguno es
significativo y se contrasta con los datos reportados en la
literatura. Se han descrito factores familiares,
encontrando que la presencia de DGFs en las familias no
solamente tienen que ver con la genética24, se ha
demostrado que lo que los niños aprenden de los padres
aumenta el riesgo de DGFs25. Factores de género, dado
que en algunas series se ha encontrado mayor
prevalencia de DGF en mujeres (p< 0,01)4,26. Factores
psicosociales, se han descrito como moduladores de la
experiencia y el comportamiento de los pacientes ante el
dolor, siendo importantes en el desenlace de los DGFs25;
se ha encontrado que episodios de estrés empeoran los
síntomas gastrointestinales, y los factores psicosociales
modifican la experiencia de la enfermedad haciendo que los pacientes tengan más compromiso en su calidad de
vida7,27.
En conclusión, la prevalencia de DGFs en escolares
entre 8 y 14 años de un colegio privado de Soledad,
Colombia fue del 31,9%, siendo los principales DGFs
el EF y el SII, con posibles factores de riesgo para
presentar DGFs la menor edad y presentar historia
familiar de DGFs.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de intereses o
con la Institución donde se realizó la investigación.
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